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Aortic valve stenosis --- Surgery.

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La valvuloplastie et l’angioplastie se sont progressivement imposées ces dernières années comme alternative à la chirurgie dans le traitement des lésions cardio-vasculaires congénitales sténotiques. Utilisée avec succès dans le traitement de la sténose valvulaire pulmonaire et considérée actuellement comme le traitement de choix de cette valvuloplastie chez l’enfant, l’application de cette technique dans la sténose valvulaire aortique suscite encore des controverses surtout dans le traitement de la forme critique du nouveau-né et du nourrisson. Certains auteurs émettent des réserves par rapport aux mécanismes d’action encore mal compris et imparfaits de la valvuloplastie au ballonnet, avec les risques de lésions valvulaires et d’insuffisance aortique secondaire que cette technique comporte. D’autres soulignent le nombre encore limité de cas, et malgré des résultats immédiats comparables à ceux de la commissurotomie, l’absence de suivi à long terme, les premiers cas de valvuloplastie aortique publiés datant de plus ou moins de 10 ans.
D’un autre côté, la commissurotomie chirurgicale a prouvé son efficacité mais reste associée, en dessous de l’âge d’un an et surtout dans la forme critique du nouveau-né, à une morbidité importante et une mortalité précoce variant entre 9% et 58% selon les séries et les techniques opératoires. Cette technique reste par ailleurs chez l’enfant, tout comme la dilatation au ballonnet, un traitement palliatif avec des risques d’insuffisance aortique secondaire et/ou de ré-sténose et la nécessité de r é-intervention et de remplacement valvulaire à plus ou moins long terme.
la sténose valvulaire aortique critique du nouveau-né concerne mois de 10% de tous les cas de l’enfant et constitue une entité à part. Le plus souvent elle comporte en effet un spectre d’anomalies associées, notamment une hypoplasie de l’anneau aortique et/ou du ventricule gauche, une dysplasie valvulaire aortique ou mitrale ainsi qu’une fibroélastose sous-endocardique plus ou moins importante. Le ventricule gauche est défaillant et l’état hémodynamique instable, généralement dépendant de la perméabilité du canal artériel. L’évolution spontanée conduit rapidement au décès en l’absence de traitement. Tout cela fait que l’approche thérapeutique de la sténose valvulaire aortique du nouveau-né et du nourrisson reste controversée, d’autant plus qu’il n’y a pas d’études prospectives comparant la valvulotomie chirurgicale et la valvuloplastie au ballonnet et que les résultats des rares études rétrospective dans ce groupe d’âge ne sont pas tranchées.
Les premières valvuloplasties aortiques ont été réalisées dans le Service de Cardiologie Pédiatrique de l’Université Catholique de Louvain (U.C.L.) dans les années 1985 et devant des résultats immédiats et à court terme encourageants, cette technique y a été de plus en plus utilisée comme traitement de première intention de la sténose valvulaire aortique. C’est pourquoi nous avons jugé utile de revoir tous les cas de valvotomie chirurgicale et de valvuloplastie au ballonnet traités dans le Service avant l’âge d’un an afin de :
- Evaluer nos résultats à court et moyen termes, particulièrement en ce qui concernent l’efficacité de la dilation, la survenue d’une insuffisance aortique, ainsi que le risque de ré-sténose et le délai de ré-intervention.
- Identifier les facteurs pouvant contribuer à l’élaboration d’un algorithme décisionnel dans la prise en charge de la sténose valvulaire aortique critique

Aortic Valve Stenosis --- Infant --- Catheterization

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Aortic Valve Insufficiency --- Aortic Valve Stenosis

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Introduction. The elderly population is on the increase and many are affected by aortic stenosis. Several alternatives to conventional aortic valve replacement exist, including the transapical TAVI (TA). However, adverse effects exist. It would therefore be interesting to resect the native aortic valve before implantation of a new valve. The work aims to assess the feasibility of percutaneous resection of the stenotic native aortic valve before implantation of an endovalve by TA in inoperable patients. Methods. To achieve this assessment, first, we have completed a database for TA without resection for comparison with what has already been done and, in the near future, comparison with TA with resection. We included in this monocentric prospective study, 82 patients operated by TA at the Cliniques Universitaires Saint-Luc from 9/4/2008 until 15/1/2016. We closed the database on 31/5/2016. Then we have developed in collaboration with engineers, a resection tool that has been clinically tested. Results. Mean age was 83.45 years (+-6.12; n=82), we counted 59.76% men and 40.24% women. Mean logistic euroSCORE and euroSCORE II were respectively 36.76% (+-18.17; n=56) and 6.29 (+-5.13; n=26). Mean length of hospital stay was 12.93 days (+-4.95; n=82). 10 patients died during hospitalization (12.20%), 14 at 30 days (17.07%), 24 at 1 year (29.27%) and a total of 39 known deaths (47.56%). We noted a survival rate of 50% at 3.20 years (see Kaplan Meier curve). The maximum clinical follow-up was 5 years and 4 months. The mean clinical follow-up was 16.57 months. The maximum survival was 6 years and 10 months. We identified perioperative and early postoperative complications: repoerations (4.88%), cardiac (65.85%), vascular (18.29%), pulmonary (35.37%), infectious (20.73%), gastrointestinal (3.66%) complications, stroke (9.76%), AKF (23.17%). At the ultrasound control, there was no statistically significant difference in the left ventricular ejection function. There was a statistically significant difference in the aortic valve area, the maximum and the mean gradient preoperatively compared to postoperatively until 4 years. Patients with moderate or severe paravalvular leaks died faster. Concomitantly, the resection tool has been tested on 10 patients during open heart operations, with an excellent cutting result. The miniaturization phase to reach the TA resection has just started. Discussion. We confirmed with this study that the TA without resection is feasible but several side effects exits. We look forward to the resection of the native aortic valve by the transapical way to compare our results. Introduction. La population âgée est croissante et nombreux sont ceux touché par une sténose aortique. Plusieurs alternatives au remplacement valvulaire aortique conventionnel existent, notamment le TAVI transapical (TA). Néanmoins, celui-ci n’est pas sans conséquence. Il serait dès lors intéressant de réséquer la valve aortique native avant l’implantation d’une nouvelle valve. Ainsi, le travail effectué a pour but d’évaluer la faisabilité d’une résection percutanée de la valve aortique native sténosée avant implantation d’une endovalve TA chez les malades inopérables. Matériel et méthodes. Pour réaliser cette évulation, nous avons, tout d’abord, complété une base de données pour les TA sans résection pour la comparer à ce qui a déjà été fait, et dans un futur proche, la comparer avec les TA avec résection. Nous avons inclus, dans cette étude prospective monocentrique, 82 patients après par TA aux Cliniques Universitaires Saint-Luc du 9/4/2008 au 15/1/12016. Nous avons clôturé la base de donnes le 31/5/2016. Ensuite, nous avons développé en collaboration avec des ingénieurs, un outil de résection qui a déjà été testé cliniquement. Résultats. La moyenne d’êge était de 83.45 ans (+-6.12 ; n=82) ; nous comptions 59.76 d’hommes et 40.24% de femmes. Les moyennes du logistic euroSCORE et de l’euroSCORE II étaient respectivement 36.76% (+-18.17 ; n=56) et 6.29% (+-5.13 ; n=26). La durée de l’hospitalisation était en moyenne de 12.93 jours (+-4.95 ; n=82). 10 patients sont décédés durant l’hospitalisation (12.20%), 14 dans les 30 jours (17.07%), 24 à 1 an (29.27%) et nous comptions un total de 39 décès (47.56%). Nous notions un taux de survie de 50% 3 0.20 ans (cfr courbe Kaplan Meier). Le suivi clinique maximal était de 5 ans et 4 mois. Le suivi clinique moyen était de 16.57 mois. La survie maximale était de 6 ans et 10 mois. Nous avons relevé les complications périopératoires et postopératoires précoces : réopérations (4.88%), complications cardiaques (65.58%), vasculaire (18.29%), pulmonaires (35.37%), infectieuses (20.73%), gastro-intestinales (3.66%), AVC (9.76%), IRA (23.17%). Lors du suivi échographique, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre la fonction d’éjection ventriculaire gauche en pré- et postopératoire. Il existait une différence statistiquement significative entre les valeurs préopératoires et postopératoires jusqu’à 4 ans pour la surface valvulaire aortique, le gradient maximal et le gradient moyen. Les patients atteints d’une fuite paravalvulaire modérée à sévère décédaient plus rapidement. En parallèle, l’outil de résection a été testé sur 10 patients, durant des opérations à cœur ouvert, avec un excellent résultat de découpe. La phase de miniaturisation pour aboutir à la résection TA vient de démarrer. Discussion. Nous avons confirmé avec cette étude que le TA sans résection est faisable mais qu’il existe certains effets indésirables. Nous attendons avec impatience la résection de valves aortiques natives par voie transapicale pour comparer nos résultats.

Catheter Ablation --- Aortic Valve Stenosis --- Transcatheter Aortic Valve Replacement

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Aortic Valve Stenosis --- Heart Valve Diseases --- Heart Valve Diseases --- Child