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The diabetes disease propagation has increased significantly in recent years. Both types of diabetes (type 1 or type 2) own insulin-based treatments. Insulin is a peptic hormone that helps regulate and reduce hyperglycemia effects. The subcutaneous route of administration is the reference to date. To improve the comfort of patients, researchers, are trying to improve the already marketed formulations. As such, for example, ultra-slow deglutec insulin has entered the market last year. Other ways of administration are also possible: nasal, pulmonary, transdermal and oral. The oral route wins the most patients’ interest. This route has drawbacks because of the problems of degradation and absorption that scientists seek to solve; the nanoparticle technology in constant development suggests significant possibility to improve the bioavailability of insulin. This thesis aims to clarify the advantages and disadvantages of each method and then bring to light the recent progress in administration of insulin by oral route and its future possibilities. It tries to answer the question to patients: “the treatment of the diabetes with insulin by oral route: short-term reality or long-term hope. Le diabète est une maladie qui a nettement progressé au cours des dernières années. Les deux types de diabète (type l ou type 2) possèdent des traitements à base d'insuline. L'insuline est une hormone peptidique qui permet de réguler et de réduire les effets d'hyperglycémie.La voie d'administration sous cutanée est la référence à ce jour. Pour améliorer le confort des patients, les chercheurs tentent d'améliorer les formulations déjà commercialisées. A ce titre, par exemple, une insuline deglutec ultra-lente a fait son entrée sur le marché l'an dernier. D'autres voies d'administration sont également possibles : la voie nasale, la voie pulmonaire, la voie transdermique et la voie orale. C'est la voie orale qui remporte le plus d'adhésion chez les patients. Cette voie présente des inconvénients en raison des problèmes de dégradation et d'absorption que les scientifiques cherchent à résoudre. La technologie des nanoparticules en constant développement laisse entrevoir des possibilités réelles d'améliorer la biodisponibilité de l'insuline.Ce mémoire a pour objectif de clarifier les avantages et inconvénients de chaque méthode et ensuite de constater les progrès réalisés en administration de l'insuline par voie orale et ses possibilités futures. Il tente d'apporter une réponse aux patients : « Le traitement du diabète par l'insuline par voie orale : réalité à court terme ou espoir à long terme »

Insulin --- Administration, Oral

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Direct Oral Anticoagulants include dabitreagan (Pradaxa ®) et apixaban (Eliquis ®). For some years, they are used in prevention and treatment of thromboembolic events. This class of drugs plays an increasing role in the therapeutic arsenal. However, some factors are likely to cause misuse of these treatments: some posology patterns may induce a complicated use, drug interactions, bad understanding of the treatment utility and use by patient, bad observance, etc. Potential risks induced by these misuses being not negligible, it is so necessary to optimize their delivery in public pharmacy, where the approach of pharmaceutical care is essential. In this work, I describe the problematic and I propose a useful tool for the pharmacist. Les anticoagulants oraux directs regroupent le dabigatran (Pradaxa®), le rivaroxaban (Xarelto®) et l'apixaban (Eliquis®). Ils sont utilisés depuis quelques années dans la prévention et le traitement des événements thromboemboliques. Cette classe de médicaments occupe une place de plus en plus importante dans l'arsenal thérapeutique. Or, plusieurs facteurs sont susceptibles de provoquer une mauvaise utilisation de ces traitements : des schémas posologiques divers rendant leur utilisation compliquée, des interactions médicamenteuses, une mauvaise compréhension de l’utilité du traitement et de son utilisation par le patient, un manque d'observance, ...Les risques potentiels de cette mauvaise utilisation n 'étant pas négligeables, il est nécessaire d 'en optimiser la dispensation en officine ouverte au public : la démarche de soins pharmaceutiques y est essentielle. Je me suis donc penchée sur cette problématique, que j’ai décrite et pour laquelle je propose un outil utile pour le pharmacien.

Anticoagulants --- Administration, Oral

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A cardiovascular attack is the first cause of death in the world. Preventive anticoagulant treatments exist, such as antagonists to vitamin K (AVK) or direct oral anticoagulants (DOAC). However, no medicine is without side effects. In particular, AVK medicines, which, although effective, require regular monitoring because of a narrow therapeutic index and inter-individual variability in their therapeutic effect. Some genetic variations can represent up to 40% of the variation of doses to administer to a patient to reach the therapeutic target. At the moment, the AVK dose is determined by clinical factors such as age, gender, weight and sometimes genetic. Clinical studies randomized and controlled have investigated if a systematic genotypage before the start of treatment could improve its efficacy and its safety. These studies aimed at approving an algorithm for clinical practice. Nonetheless, several questions emerge on polymorphisms having an impact on the doses to be administered. In addition, genetic and interethnic differences must be taken into account. At the moment, they don’t really represent a value added and there are diverging recommendations on the subject. With the arrival of DOAC in 2012, many thought that a solution to the numerous problems of AVK had been found. However, DOAC should not be recommended for all cases and AVK are even recommended in some situations. In order to known if patients receiving AVK and eligible to receive DOAC should effectively receive it, cost-effectiveness studies are required. The question is: is it better to administer DOAC, with a price 10 times higher than AVK, or to make an expensive genotypage to administer the adequate dose of AVK according to an approved algorithm? L’évènement cardiovasculaire est la première cause de décès dans le monde. Des traitements anticoagulants de prévention existent tel que les antagonistes de la vitamine K (AVK) ou les anticoagulants oraux direct (DOAC). Cependant, aucun médicament n’est dénudé d’effets secondaires. Particulièrement, les médicaments AVK qui, bien qu’efficaces, nécessitent une surveillance régulière à cause d’un index thérapeutique étroit et d’une grande variabilité interindividuelle dans la réponse du traitement. Certaines variations génétiques peuvent ainsi représenter jusqu’à 40 % de la variation de doses à administrer chez un patient afin d’atteindre la cible thérapeutique. Actuellement, la dose d’AVK est déterminée par des facteurs cliniques tel que l’âge, le sexe, le poids et parfois par la génétique. Des études randomisées contrôlées ont donc voulu savoir si un génotypage systématique du patient avant initiation du traitement pouvait améliorer son efficacité et son innocuité. Ces études visaient à approuver un algorithme pour la pratique clinique. Seulement, de nombreuses questions se posent encore sur les polymorphismes qui ont un impact réel sur les doses d’AVK à administrer. De plus, les différences génétiques interethniques doivent également être prises en compte lors de l’élaboration d’algorithmes. Actuellement, ils ne représentent donc pas encore une plus-value et les recommandations divergent sur le sujet. Avec l’arrivée des DOAC en 2012, nombreux ont pensé avoir trouvé la solution aux nombreux inconvénients des AVK. Seulement, les DOAC ne sont pas à recommander dans toutes les situations et les [sic] d’AVK restent même conseillés dans certains cas. Afin de savoir si les patients sous AVK éligibles pour recevoir un DOAC devraient effectivement le recevoir, des études coût-efficacités sont nécessaires. À savoir, est-il préférable d’administrer un DOAC dont le prix représente 10 fois celui de l’AVK ou de faire un test de génotypage coûteux et d’administrer la dose adéquate d’AVK selon un algorithme qui aura été approuvé ?

Anticoagulants --- Administration, Oral --- Pharmacogenetics

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New oral anticoagulants (NOAC) arrived on the market in order to overcome the shortcomings of the old, certainly effective, but with a low therapeutic index, a slow onset of action, and especially a metabolic profile which causing an interindividual variability and many drug interactions, making them monitor by INR essential. The strategy to improve the pharmacokinetic (PK) profile is essentially a partial diversion of the hepatic metabolism and the multiplication of metabolic and clearance pathways, making a partial hepatic clearance and non-essential clearance, as that was the case for AVK. Of dabigatran etexilate to apixaban, through the rivaroxaban pharmacokinetics drug interactions, and probably as the effects of a genetic polymorphism , seem to be less consistent. As for the pharmacodynamics (PD), the advantage of NOAC is related to a faster and more targeted anticoagulant action by inhibition of a single coagulation factor, unlike AVK targeting four factors, multiplying their risk of interactions and toxicity. To date, clinical trials of NOAC drug interactions, seem consistent with the predictions from their PK and PD profiles and assuming reduced interactions. Nevertheless, clinical studies are still too low to confirm these predictions, especially for pharmacodynamies interactions whose interpretation requires the development of new coagulation tests, so that they can detect changes in the anticoagulant activity of a qualitative but also quantitative and this, specifically. Added to this is the existence of certain drug interactions, although to a lesser extent compared to VKA, the lack of specific antidoteand the risk of overdose in patients with renal insufficiency. Especially as comparative studies(of warfarin and the first two NACO showed similar efficacy in prevention of thrombo­ embolism in non-valvular atrial fibrillation. Their risk-benefit balance will remain no more than that of an adjusted dose VKA used in target INR values as reduced drug interactions have not been proven and that the biological monitoring has not been made useless. Pending further studies, and given the high cost of NACO, a VKA remains the first choice for many patients. However, if these predictions are confirmed, these NOAC would provide real benefits for the long-term treatment of AF in the elderly, suffering from comorbidities and in many treatment. Hence the importance of a real achievement of advantages of clinical trials on their potential interactions. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont arrivés sur le marché dans le but de pallier les lacunes des anciens, certes efficaces, mais dotés d'un faible index thérapeutique, d'un long délai d'action, et surtout d'un profil métabolique à l'origine d'une variabilité interindividuelle et de nombreuses interactions médicamenteuses, rendant leur suivi thérapeutique par l 'INR, indispensable. La stratégie d'amélioration du profil pharmacocinétique (PK) consiste essentiellement en un détournement partiel du métabolisme hépatique et en la multiplication des voies de métabolisation et d'élimination, faisant de la clairance hépatique qu'une clairance partielle et non essentielle, comme c'était le cas pour les AVK. Ainsi du dabigatran étexilate à l'apixaban, en passant par le rivaroxaban , les interactions médicamenteuses d'ordre pharrnacocinétiques, et probablement comme les effets d'un polymorphisme génétique, semblent être de moins en moins conséquentes. Quant au profil pharmacodynamique (PD), l'avantage des NACO est lié à une action anticoagulante plus rapide et plus ciblée par l 'inhibition d'un facteur unique de la coagulation, contrairement aux AVK, en ciblant 4 facteurs, multiplient leurs risques d'interactions et de toxicité. Jusqu'ici, les essais cliniques sur les interactions médicamenteuses des NACO, semblent concorder avec les prédictions faites à partir de leurs profils PK et PD et supposant des interactions réduites.Néanmoins les études cliniques demeurent trop faibles pour confirmer ces prédictions, notamment pour les interactions pharmacodynamiques dont l'interprétation nécessite la mise au point de nouveaux tests de coagulation, de sorte à pouvoir détecter des modifications de l'activité anticoagulante de manière qualitative mais aussi quantitative, et ceci, de manière spécifique. A cela s'ajoute l'existence de certaines interactions médicamenteuses , bien que dans une moindre mesure par rapport aux AVK, l 'absence d'antidote spécifique et le risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale. D'autant plus que des études comparatives de la warfarine et des deux premiers NACO ont montré une efficacité similaire en prévention des thrombo-embolies dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Leur balance bénéfices-risques restera donc non supérieure à celle d'un AVK utilisé à dose ajustée dans les valeurs cibles de l'INR tant que leurs interactions médicamenteuses réduites n'auront pas été prouvées et que la surveillance biologique n'aura pas été rendue inutile. Dans l 'attente d'études supplémentaires et étant donné le coût élevé de ces NACO, un AVK reste le premier choix chez de nombreux patients. Toutefois, si ces prédictions se confirment, ces NACO constitueraient de réels avantages dans le traitement à long terme de la FA chez la personne âgée, atteinte de comorbidités et polymédiquée.D'où la réelle importance d'une réalisation d’avantages d'essais cliniques sur leurs interactions potentielles.

Anticoagulants --- Concepts Drug Interactions et Administration, Oral

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In the case of nonvalvular atrial fibrillation, to prevent cerebrovascular accidents and systemic embolisms, a simultaneous administration of antiplatelets and vitamin k antagonist anticoagulants can be initiated. Numerous studies have shown that this dual therapy could increase the hemorrhagic risk without necessarily reducing the thrombotic risk. However, since 2008, direct oral anticoagulants appeared on the market and are gaining more and more space. So it would be interesting to know their advantages compared to vitamin K antagonists in regard to hemorrhagic risks and thereby know their position facing them. To determine that, studies have compared each direct oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban) to a vitamin K antagonist, and more precisely to warfarine. Dans le cas de la fibrillation auriculaire non-valvulaire, afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les embolies systématiques, une administration concomitante d’antiagrégant plaquettaire et d’anticoagulant de type antagoniste de la vitamine K peut être initiée. De nombreuses études ont pu montrer que cette bithérapie pouvait augmenter le risque hémorragique sans pour autant diminuer le risque thrombotique. Cependant, depuis2008, les anticoagulants oraux directs ont leur apparition sur le marché et prennent de plus en plus de place. Il serait donc intéressant de connaître leurs avantages par rapport aux antagonistes de la vitamine K concernant les risques hémorragiques et ainsi connaître leur position face à ces derniers. Pour déterminer cela, des études ont comparé chacun des anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban et edoxaban) à un antagoniste de la vitamine L, et plus précisément, à la warfarine.

Anticoagulants --- Administration, Oral --- Platelet Aggregation Inhibitors