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Resuscitation --- Hospitals --- Emergency Service, Hospital

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Accidents --- Emergencies --- Emergency Service, Hospital

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EMERGENCIES --- EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL --- CONGRESSES

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Infirmier au service des urgences de la clinique Sainte-Elisabeth à Bruxelles depuis sept ans, le choix de la localisation de cette étude s’est naturellement présenté à nous. Il n’en a pas été de même pour le sujet.
Depuis quelques années, comme beaucoup d’autres salles d’urgences, notre service enregistre une augmentation des admissions. Cela suppose une adaptation, voire une modification de l’organisation.
Les services des urgences sont sous l’influence du patient et de l’institution hospitalière. Le premier est devenu in consommateur exigeant et se trouve en position de choix face à l’offre. Et pour la seconde, la salle d’urgence est maintenant une source importante d’admission hospitalière, mais aussi une représentation de l’image de marque de l’institution.
La qualité est aujourd’hui un élément incontournable de la gestion, une préoccupation majeure des institutions hospitalières.
C’est dans ce contexte particulier qu’il nous semble intéressant de se questionner sur nos pratiques professionnelles. A côté des soins et des techniques médicales, inévitablement se situe la qualité perçue par le patient. Quel est son sentiment, son jugement, est-il satisfait de son passage dans notre service ?
Suite à la présentation du rapport d’activité du service de l’année précédente, nous avons délibérément choisi de centrer notre travail sur les patients se présentant aux urgences pour la chirurgie orthopédique. Ceci pour deux raisons : d’une part pour l’intérêt que nous portons aux démarches d’évaluation et d’amélioration des soins et, d’autre part, par le désir d’ancrer ce travail dans un contexte pratique clairement délimité.
Les urgences orthopédiques représentent ainsi une croissance d’activité annuelle de près de 11%. Elles constituent l’activité la plus importante du service. Cette augmentation significative, conjuguée à une organisation de l’accueil qui nous semblait désuète pour ce type de patient, nous confrontait par moment à des difficultés. Aux dire du personnel infirmier, sans action, sans démarche d’amélioration, les difficultés se seraient révélées de plus en plus lourdes, au risque de provoquer une situation problématique.
Ainsi, les objectifs de ce travail sont énoncés dans un contexte d’amélioration de la satisfaction des patients, visant des modifications, du changement. Dans cette optique, la participation au projet des membres su personnel était indispensable.
Loin de se pencher sur l’accueil des urgences vitales, notre sujet ne nous semblait pas à priori susciter l’intérêt spontané des infirmiers, ni de récolter l’unanimité et surtout l’adhésion d’un grand nombre de nos collègues.
Mais il faut le reconnaître, notre opinion première était fausse ; Nous avons sous-estimé l’intérêt et la participation du personnel. Nous tenterons d’analyser à posteriori l’engouement du personnel infirmier pur le sujet et, dans un contexte plus étendu, les ressources et les obstacles qui sont apparus au cours de ce travail.
La première partie de ce travail aborde le cadre dans lequel notre étude se réalise. Ainsi, nous présenterons succinctement et respectivement quelques notions de qualité hospitalière et de qualité de soins. Nous nous permettrons aussi de nuancer cette présentation en abordant la satisfaction des patients dans le contexte particulier du service des urgences.
Avant d’aborder la présentation de notre étude et afin de permettre une meilleure compréhension de nos considérations pratiques, il nous paraissait opportun de présenter la clinique et le service des urgences sans lequel notre étude s’est réalisée.
Ainsi, nous détaillerons les actions portant sur la qualité hospitalière et l’aspect organisationnel du service des urgences, et plus particulièrement l’organisation de l’accueil et des soins qui sont réservés aux patients admis pour la chirurgie orthopédique.
La deuxième partie de notre travail concerne le cadre pratique. Nous présenterons d’abord la méthodologie et le champ d’action dans lequel s’inscrit notre travail, mais aussi les limites et une critique des différentes étapes de notre étude.
Ensuite, nous aborderons les résultats et les commentaires des enquêtes, questionnaires et entretiens que nous avons réalisés. Pour élaborer nos mesures de satisfaction, nous avons soumis un questionnaire oral à deux échantillons de patients. Le premier représente les patients admis dans le service avant que les modifications soient apportées. Le second représente les patients admis après ces modifications.
Le questionnaire a été construit principalement à partir des résultats d’une enquête préliminaire. L’analyse des réponses aux questions ouvertes que nous avons posés aux patients et à leur entourage, nous a permis de dégager les attentes de ces patients.
Remarquons dés a présent que l’analyse de cette enquête préliminaire nous a également permis d’élaborer les rencontres individuelles que nous avons organisées avec les membres de l’équipe des soins infirmiers.
C’est lorsque nous avons été en possession de cette première partie qu’à débuté la phase d’action, dont le but était d’induire des adaptations, des modifications dans l’accueil et les soins de ces patients, en vue d’améliorer leur satisfaction, mais également celle des soignants.Par l’intermédiaire d’entretiens individuels, chaque infirmier a envisagé d’abord diverses solutions à apporter à notre organisation qui répondent aux attentes des patients. Ensuite, ces solutions ont été présentées et débattues lors de deux réunions collectives rassemblant un nombre important de soignants du service.
Ces réunions ont abouti à un consensus concernant les modifications à introduire dans l’organisation de notre service.
Celles-ci sont articulées autour de quatre points principaux :
1. Diminuer les délais de prise en charge des patients.
2. Améliorer la prise en charge de la douleur.
3. Répondre aux attentes d’information des patients.
4. Pallier les déficiences de l’accueil et du confort des patients et de leur entourage dans notre service.
Les mesures qui ont été réellement appliquées dans le cadre temporel restreint de cette recherche, concernent les mesures les plus simples et les plus facilement opérationnelles.
Cependant, certaines modifications seront proposées ultérieurement en fonction des besoins et des opportunités futures.
Après une phase de mise en place et de test des adaptations de l’organisation, nous avons procédé à la deuxième partie de cette recherche, pour nous permettre d’évaluer les changements que nous avons induits au sein de notre service.
En effet, pour mesurer l’impact des modifications apportées sur le niveau de satisfaction des patients, nous avons réalisés une analyse comparative entre nos deux échantillons portant sur les réponses des patients soumis à notre questionnaire oral.
L’impact de nos modifications n’est pas clairement délimité et nos résultats demandent des nuances, des critiques. Parmi les mesures adoptées, nous distinguerons celles qui n’ont pas répondu aux attentes, de celles qui y ont répondu totalement ou partiellement.
Nous observons que l’ensemble des nouvelles procédures n’a pas toujours eu le succès escompté, mais nous savons aussi que le personnel de notre service va opérer d’autres changements, d’autres modifications provenant de notre démarche.
La réflexion que nous avons menée sur le cas particulier des urgences orthopédiques semble pouvoir faire l’effet d’une tâche d’huile et avoir ainsi des prolongements intéressants pour l’ensemble des admissions réalisées dans notre service.
C’est en tout cas ce qui nous espérons, et nous tenterons d’analyser les perspectives potentielles de notre recherche.

Patient Satisfaction --- Hospitalization --- Emergency Service, Hospital --- Orthopedics

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Induced pain is defined as a short-duration pain, caused by the practitioner in predictable circumstances, which could be prevented by using appropriate analgesia and/or sedation. Current literature concerning its appropriate management is scarce. The purpose of our study was to assess the reality of induced pain in emergency medicine.Materials and Method : we retrospectively analyzed the medical charts of patients with five of the most frequent induced pain procedures requiring a potential procedural sedation, in one academic emergency department : fracture reduction, dislocation reduction, abscess draining, thoracic drain placement and external electric cardioversion {EEC}. Wound sutures and loco-regional anesthesia were not considered. Physicians could refer to local written protocols for those five procedures and for sedation. Frequencies of events between the 5 groups were compared by a Chi-square test. Results :137 consecutive files were analyzed over a 3-month period {0.8 % of the 17 000 admissions) corresponding to 1.5 induced pain cases per day. Mean age was 47 years old. Files concerned 48 abscess drains, 44 dislocation reductions, 30 fracture reductions, 12 thoracic drain placements and 3 EEC. 58 intravenous procedural sedations were performed {42 %), corresponding to 100% of EEC, 70 % of fractures,69 % of thoracic drains,52 % of dislocations and 4 % of abscesses.The use of analgesia was variable : among the 79 patients without procedural sedation, 27 (34 %) received an intravenous analgesia, 13 {16 %) MEOPA, 21 (26 %) an oral-only analgesic medication and 21 (26 %) received no medical analgesia. lntravenous morphine was prescribed to only 4 patients in total. Agents of analgo-sedation (ketamine, midazolam, etomidate, propofol, alfentanil) were used in a disparate manner according to the clinician. Discussion and conclusions:Pathologies causing induced pain constituted the main tank of procedural sedations realized in emergency room, at the rate of 20 sedations per month. There are significant differences {p<0,05) between the 5 groups of analyzed pathologies and the use of sedation. Within a same pathology, analgesic and sedative support may vary from intravenous sedation to the absence of any medication : abscess drains and dislocation reductions are two examples of this variability in the analgo-sedation, suggesting that alternative approaches to potentially dangerous proceduralsedations should always been taken into consideration and should be the matter of future clinical research·The ·insufficient use of morphine and the disparate use of local written procedures require an improvement of practices. La douleur induite est définie comme une douleur de courte durée, causée par le praticien dans des circonstances prédictibles, susceptibles d'être prévenues par l'utilisation d'une analgo­ sédation appropriée. La littérature actuelle concernant sa gestion est rare. L'objectif de cette étude a été d'évaluer la réalité de la douleur induite en médecine 'urgence. Matériel et méthodologie:J'ai effectué une étude rétrospective des dossiers médicaux de patients concernés par les cinq procédures de douleurs induites les plus fréquentes nécessitant une procédure de sédation potentielle, dans un service d'urgence universitaire : la réduction de la fracture, la réduction de luxation, le drain d'abcès, le placement de drain thoracique et la cardioversion électrique externe (CEE). Les sutures de pla ies larges et l'anesthésie locorégionale n'ont pas été considérées. Les diverses données ont été recueillies sous forme d'un tableau excel et ana lysées. Résultats: 137 dossiers consécut ifs ont été retenus et analysés sur une période de 3 mois (0.8 % des 16.149 admissions), correspondant à 1.5 cas de douleur induite par jour. L'âge moyen était de 47 ans. Les dossiers concernaient 48 drains d'abcès, 44 réductions de luxation, 30 réductions de fractures, 12 placements de drain thoracique et 3 CEE. 58 procédures de sédation ont été réalisées(42 %), correspondant à 100 % des CEE, 70 % des fractures, 69 % des drains thoraciques, 52 % des réductions de luxation et 4 % des abcès.L'utilisation d'analgésie était variable : sur les 79 patients n'ayant pas reçu de sédation procédurale, 27 {34 %) ont reçu une analgésie intraveineuse, 13 {16 %) du MEOPA, 21 {26 %) une médication analgésique orale pure et 21 (26 %) n'ont pas reçu d'analgésie médicamenteuse. La morphine intraveineuse a été prescrite à 4 patients au total. Les agents d'analgo-sédat ion (kétamine, midazolam, étomidate, propofol, alfentan il) furent utilisés de manière disparate, selon le praticien.L'analyse du lien entre la pathologie et les médications de sortie reçues et leur adéquation avec les guidelines montre une grande variabilité interpersonnelle des traitements reçus. Conclusion : Les pathologies sources de douleur induite constituent le réservoir principal des procédures de sédation réalisées en salle d'urgence, à une fréquence de 20 par mois. Au sein d'une même pathologie, le support analgésique et sédatif peut varier de la sédation intraveineuse à l'absence de toute médication.Une approche alternative aux procédures de sédation potentiellement dangereuse doit toujours être prise en considération et être l'objet de futures recherches cliniques. L'usage insuffisant de la morphine et l'usage disparate des procédures écrites requiert une amélioration des Pratiques.

Retrospective Studies --- Emergency Service, Hospital --- Pain