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In patients with Chronic Renal Insufficiency (CRI), the optimal control of blood pressure (BP) is of major importance, not only, as in the general population, in order to reduce cardiovascular risk, but also in order to delay end-stage renal failure, whose onset s markedly accelerated by uncontrolled BP.
Thus, BP targets specific for CRI patients have been included in the Joint National Committee VIth report (1997). Surprisingly, the proportion of CRI patients with BP at target is unknown.
We thus included, between May 1st and September 31st 2000, 211 CRI consecutive patients under regular nephrological follow-up for a mean of 3.5 years. In only 31 of them (20%) was BP at target. We investigated the determinants of systolic and diastolic BP and risk factors of not having BP at target. By multiple linear and logistic regression, we demonstrate that a high Body Mass Index (BMI) and diabetic or hypertensive nephropathy (but nor age or gender) are associated with a higher systolic BP and with BP not at target. In addition, creatinine clearance (Cockroft) is inversely correlated with the risk of having BP not at target. Diastolic BP is positively correlated with BMI and inversely with age. The frequency of diuretics and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/Sartans use (49 and 61% respectively) was suboptimal. Those CRI patients were under a median of 2 antihypertensive drugs only. In 64% of the included patients, follow-up was available before April 1st 2001. At follow-up, BP and the rate of BP at target are similar (NS). Surprisingly, the subgroup with modified antihypertensive treatment between inclusion and follow-up had a lower BP both at inclusion and follow-up (137 ± 17.6 mmHg and 140 ± 14.2 mmHg respectively) than the subgroup without modification (inclusion : 153 ± 23 mmHg ; follow-up : 152 ± 17.3 mmHg).
Overall, our results demonstrate that 20% of CRI patients only have BP at JNC VI target. Some practice patterns will require elucidations : why is follow-up less frequent in patients with higher BMI, why is antihypertensive treatment not increased in the patients with the poorest BP control ?
We emphasize that the antihypertensive treatment of CRI patients should be more aggressive, with special care taken of high risk group delimited by our study Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC), il est primordial de contrôler la pression artérielle (PA) de manière optimale non seulement, comme dans la population générale, pour réduire le risque cardiovasculaire mais aussi, et surtout, pour retarder au maximum l’insuffisance rénale terminale, l’HTA accélérant la dégradation de la fonction rénale.
L’importance de ce sujet a justifié un chapitre spécifiquement consacré aux patients IRC dans les recommandations publiées en matière d’objectif tensionnel (JNC VI, 1997). Curieusement, aucun travail n’a étudié la proportion des patients IRC chez lesquels cet objectif est atteint.
Nous avons donc inclus, entre le 01/05 et le 31/09/2000, 211 patients IRC consécutifs, suivis en néphrologie depuis en moyenne trois and et demi. Dans cette population, la fréquence d’atteinte des objectifs tensionnels est faible (20%). Nous nous sommes dès lors attachés à l’étude des déterminants de la PA systolique et diastolique ainsi que des facteurs de risque de non-atteinte de ces objectifs. Par régression linéaire multiple et régression logistique, nous démontrons qu’un indice de masse corporelle élevé et l’existence d’une néphropathie diabétique ou vasculaire (mais pas l’âge ni le sexe) sont associés à une PA systolique plus élevée et un échec en matière d’objectif tensionnel. En outre, une clairance de créatinine (Cockroft) mieux préservée diminue le risque d’échec. Quant à la PA diastolique, elle est aussi plus haute quand l’indice de masse corporelle est élevé mais est corrélée négativement avec l’âge.
Nous nous sommes également aperçu que certains antihypertenseurs tels que les diurétiques et les IECA/Sartans ne sont pas prescrits aussi fréquemment qu’ils devraient l’être (49% à 61% respectivement) ; de plus, le nombre médian d’antihypertenseurs n’est que de 2.
Soixante-quatre pourcent de patients ont été revus en néphrologie endéans le 31/03/2001. Ces patients diffèrent de ceux non (encore) revus, par un BMI et un Cockroft plus bas alors que la PA ainsi que le pourcentage de patients atteignant les objectifs tensionnels, sont les mêmes dans les deux groupes.
A la deuxième consultation (suivi), la PA et le pourcentage de succès tensionnel ne s’améliorent pas. Curieusement, le sous-groupe de patients chez lequel le traitement n’a pas été changé entre le temps I (inclusion) et le temps II (premier suivi) avait (temps I) et garde (temps II) une Pa supérieure à celui dont on a changé le traitement antihypertenseurs (traitement non changé : 153 ± 23 mmHg et 152 ± 17.3 mmHg aux temps I et II respectivement : traitement changé 137 ± 17.6 et 140 ± 14.2 aux temps I et II respectivement).
Cette étude a mis en évidence le faible pourcentage d’atteinte des objectifs tensionnels chez les IRC : 20% seulement de nos patients atteignent les cibles du JNC VI.
Nous nous demandons pourquoi les personnes à BMI élevé reviennent moins fréquemment en consultation que les autres et pourquoi le traitement antihypertenseur est surtout modifié chez les patients ayant une PA suboptimale mais plus basse que ceux chez qui le traitement n’est pas modifié. Les réponses à ces questions devront faire l’objet d’un travail ultérieur. Nous inciterons les néphrologues à être plus agressifs dans leur prescription d’antihypertenseurs, avec une attention particulière pour les groupes à risques mis en évidence par notre étude

Hypertension, Renal

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Resistant hypertension is defined as blood pressure that remains above goal in spite of concu rrent use of three antihypertensive agents of different classes, one of which should be a diuretic. According to the American Heart Association (AHA), patients whose blood pressure is controlled with four or moremed ications are considered to have resistant hypertension as well. The prevalence of resistant hypertension varies between 3 and 30 %. Because the treatment of this subset of hypertensive patients is difficu lt, alternatives strategies have emerged. The aim of our study was to establish the proportion of patients eligible for renal denervation and the reasons of non eligibility.Methods:After the medical records of 99 patients have been analysed, the data were classified into several categories: general characteristics, analysis of antihypertensive treatment during the first visit to the hypertension cli nic and eventually eligibility criteria.Results:42,4% of the patients were considered as eligible according to the Symplicity HTN-2 criteria (El), 28,5% according to our own criteria (E2). The main reasons of non eligibility ( 5%) were: (1) blood pressure controlled after drug treatment adjustment, includ ing (42%) or not (21%) low-dose spironolactone ; (2) anatomical reasons: inadequate diameter (<4 m m) and/or length (<20 mm) of the renal arteries (20%) ;(3) altered renal function (18%) ; (4) white coat resistant hypertension (14,5%) ; (5) elderly patients (>75 years) and/or frailty (geriatric profile) (11.3%) ; (6) renal artery stenting (6,7%) ; significant renal artery stenosis (5%).Conclusion: Renal denervation should be restricted to patients with tru ly resistant hypertension , whose blood pressure remai ns inadequately controlled despite skilful treatment adjustment i n an expert centre, in the absence of contra-indications to the proced ure (inadequate anatomy of the renal arteries, renal function severely impaired, age, ...), preferably in a research context. As we have shown, this approach only concerns a small proportion of hypertensive patients. Future studies should be focused on identification of the determinants of blood pressure response to rena l denervation, thus helping to further improve patients' selection. L'hypertension artérielle résistante est définie comme une tension artérielle demeurant supérieure aux objectifs fixés malgré l'utilisation concomitante d'au moins 3 médicaments antihypertenseurs de classes thérapeutiques différentes. Le traitement méd icamenteux doit inclure un diurétique et les dosesadministrées doivent être optimales. Selon l'American Heart Association (AHA), les patients contrôlés par la prescription de 4 médicaments antihypertenseurs ou plus à des doses optimales sont également considérés com me résistants. La prévalence de l'hypertension artérielle résistante va rie entre 3 et 30%. Le traitement de ces patients étant difficile, des stratégies alternatives telles que la dénervation rénale ont vu le jour. Le but de notre étude est de définir la proportion de patients éligibles en vue d'une dénervation rénale et les causes de non-éligibilité.Méthodes: Les données recueillies lors de l'analyse des dossiers de 99 patients ont été réparties en plusieurs catégories :caractéristiques générales, analyse du traitement antihypertenseur lors de la première visite en consultation spécialisée et enfin critères d'éligibilité à proprement parler.Résultats :42,4% des patients étaient éligibles selon les critères de l'étude Symplicity HTN-2 (El), 28,3% l'étaient selon nos propres critères d'étude (E2). Les principales causes de non éligibilité (?: 5%) étaient: (1) l'obtention d'u n contrôle tensionnel satisfaisant après ajustement du traitement médical, comprenant (42%) ou non (21%) l'ajout de faibles doses de spironolactone ; (2) des raisons anatomiques telles qu'un diamètre (< 4 mm) et/ou u ne longueur (<20 mm) des artères rénales insuffisa nt(s) (20%) ; (3) une altération substantielle de la fonction rénale (18%) ; (4) la présence d'une hypertension de la blouse blanche (14,5%) ; (5) l'âge avancé des patients (>75 ans) et/ou leu r fragilité (profil gériatrique)(11,3%) ; (6) les antécédents de pose de stent dans les artères rénales (6,7%) ; la présence d'une sténose des artères rénales (5%).Conclusions : La dénervation rénale doit être réservée à des patients hypertendus essentiels vraiment résistants, ne présentant pas de contre-indication à la procédure (anatomie inadéquate des artères rénales, fonction rénale sévèrement altérée, âge avancé,...), dont l'hypertension artérielle reste insuffisamment contrôlée malgré tous les efforts d'ajustement du traitement antihypertenseur dans u n centre expert, de préférence dans un contexte de recherche. Comme nous l 'avons montré, cette approche ne concerne donc qu'une faible proportion de patients hypertendus. Les études ultérieures devraient permettre d'identifier les déterminants de la réponse à la dénervation rénale et ainsi d'améliorer encore la sélection des patients.

Hypertension, Renal --- Denervation --- Sympathectomy

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Hypertension, Renal --- prevention & control

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ISCHEMIA --- HYPERTENSION, RENAL --- RENAL CIRCULATION

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Hypertension, Renal --- Blood Pressure --- Models, Biological --- chemically induced --- drug effects