Choose an application

• Reference Manager
• EndNote
• RefWorks (Direct export to RefWorks)

Lasers --- Radiation --- Experiments. --- Experiments.

Choose an application

• Reference Manager
• EndNote
• RefWorks (Direct export to RefWorks)

Criminal law --- Criminology --- Research --- Experiments

Choose an application

• Reference Manager
• EndNote
• RefWorks (Direct export to RefWorks)

Psychology --- Report writing. --- Psychometrics --- Experiments. --- Research --- Evaluation.

Choose an application

• Reference Manager
• EndNote
• RefWorks (Direct export to RefWorks)

Visual discrimination --- Visual discrimination --- Visual perception --- Visual perception --- Visuelle Wahrnehmung. --- Experiments. --- Experiments.

Choose an application

• Reference Manager
• EndNote
• RefWorks (Direct export to RefWorks)

Dit werk is een kritische beschouwing van de internationale richtlijnen en voorgeschreven standaardtechnieken bij het microscopisch opzoeken van zuurvaste bacillen voor de diagnostiek van tuberculose (TB). Het omvat een overzicht van de gegevens uit de literatuur, aangevuld door de resultaten van eigen studies. Het doel is te komen tot aanbevelingen voor de optimalisatie van deze techniek en tot richtlijnen voor grootschalige toepassing in TB controle programma’s, vooral in landen met laag en gemiddeld inkomen. Eerst worden de sleutelgegevens betreffende de infectieziekte TB en haar controle kort in herinnering gebracht. De verschillende beschikbare diagnostische methoden worden in meer detail aangehaald, met speciale aandacht voor het nut van cultuur, de gouden standaard, versus microscopie van uitstrijkjes. Hoewel de technische karakteristieken van cultuur duidelijk superieur zijn aan deze van microscopie, argumenteren wij toch dat dit momenteel niet de beste methode is voor TB controle in gebieden waar de ziekte nog steeds een groot probleem vormt. De voornaamste reden is haar onaangepastheid aan de omstandigheden die gewoonlijk in zulke landen heersen, waardoor het grootste deel van de bevolking zou uitgesloten worden, en die ook een sterk negatieve invloed op het rendement zouden hebben en een te groot deel van de schaarse middelen zouden afleiden. De meeropbrengst van cultuur ten opzichte van microscopie is er dan ook heel wat lager gezien de late spontane presentatie van de patiënten die typisch is voor arme bevolkingen. Deze bijkomend opgespoorde gevallen, die te weinig bacillen uitscheiden om detecteerbaar te zijn met microscopie, zijn van minder belang voor de gemeenschap omdat ze de ziekte in veel mindere mate verspreiden. Wegens hun laattijdig resultaat dienen culturen tenslotte veelal eerder ter verantwoording van een behandeling die al gestart werd op basis van andere aanwijzingen, zeker in landen waar een hoge graad van verdenking op TB bestaat. Andere diagnostische methoden hebben hun eigen belangrijke beperkingen, en nieuwe, betere alsook aangepaste technieken zullen waarschijnlijk de eerste tien jaar niet beschikbaar zijn. Microscopie blijft dus de hoeksteen van de diagnostiek voor de overgrote meerderheid van de patiënten in landen met laag en gemiddeld inkomen. De techniek laat toe om praktisch gelijk welke bevolking te voorzien van een netwerk van diagnostische centra, bemand door paramedici uitgerust met een eenvoudig, universeel aanwezig en veelzijdig instrument. Omdat ziekten veroorzaakt door andere zuurvaste bacillen zeldzaam zijn overal waar TB veel voorkomt kunnen op die manier zeer nauwkeurige diagnoses gesteld worden met minimale training en middelen. De zwakke punten van microscopie voor zuurvasten zijn het lastige karakter en dus de sterke afhankelijkheid van de menselijke factor wanneer dagelijks grotere aantallen moeten uitgevoerd worden, naast de inherente beperkte gevoeligheid. Beide eigenschappen tonen zich als grotere problemen daar waar er een hoge graad van humaan immuun-deficiëntie virus (HIV) co-infectie voorkomt. De TB incidentie en dus de werklast in de laboratoria stijgt dan sterk, en tegelijkertijd bevatten meer sputa een aantal zuurvasten dat te dicht ligt bij de detectiegrens voor microscopie om nog gemakkelijk aantoonbaar te zijn. Gezien ook het aantal uitstrijkjes voor zuurvasten dat jaarlijks wereldwijd moet uitgevoerd worden (geschat op 130 miljoen) verdient dus elk detail van de test uitgevoerd onder routine condities in programma’s voor TB controle gepaste aandacht. Deze werkwijze is vastgelegd in internationale richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) of ook van bepaalde gespecialiseerde organismen zoals de Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekten (De Unie), die gevolgd worden door de landen in hun eigen nationale richtlijnen. De volgende punten uit deze richtlijnen werden getoetst in de hier besproken studies: - de formulering van het carbolfuchsine reagens, met 0,3% fuchsine, in tegenstelling tot de originele Ziehl-Neelsen (ZN) techniek die deze kleurstof aan 1% voorschrijft - de strategie voor het verzamelen van de sputa: drie specimens verzameld over twee dagen, met slechts een ervan een ochtend-sputum (dikwijls rijker aan TB bacillen) - het criterium voor registratie van een patiënt als microscopie-positief, namelijk minstens twee positieve sputa - de definitie van een eenduidig positief sputum uitstrijkje, namelijk minimum 10 zuurvaste bacillen in 100 onderzochte microscopische velden Daarnaast werden ook eenvoudige methoden bestudeerd die recent veel aandacht gekregen hebben omdat ze de gevoeligheid van microscopie in deze omstandigheden zouden verhogen, met het doel om de meest gepaste aanwijzingen voor hun toepassing op het terrein te bepalen. Sputumconcentratie met ordinair bleekwater is het onderwerp geweest van talrijke studies, met zeer uiteenlopende resultaten. Daarnaast werden bezwaren geopperd betreffende zowel vals positieve als vals negatieve resultaten, de instabiliteit van het reagens, en de logistieke problemen gepaard met toepassing op grote schaal. Verdere verbeteringen zouden kunnen komen van de meer algemene toepassing van fluorescentie microscopie (FM), waarvoor een hogere opbrengst meer uniform gerapporteerd werd, maar de indicaties in laag inkomen landen beter dienen gedefinieerd te worden. Dit is nodig gezien de noodzakelijke hoge investering en de moeilijkheid om deze techniek in zulke landen in te voeren en ook langdurig toe te passen. Wij deden een volledige literatuurstudie betreffende alle mogelijke variaties van technieken voor opzoeken van zuurvaste bacillen, met toepassingen in klaarveld-, fluorescentie- en fasecontrast microscopie, en daarnaast ook van de sputumcollectie strategie. Wij deden eveneens een aantal studies in referentielaboratoria of routine- microscopienetwerken in verschillende landen. Variaties van de ZN kleuring werden bestudeerd in een netwerk van 75 veldlaboratoria van hoge kwaliteit in Bangladesh. In duplicaat gemaakte uitstrijkjes werden warm gekleurd met 0,3% versus 1% carbolfuchsine gedurende vijf minuten, of ook met de koude Kinyoun kleuring, om dan voor blinde aflezing uitgewisseld te worden tussen de labo’s. De sputumcollectie strategie werd bestudeerd in hetzelfde netwerk, met variaties (dag-ochtend-dag; dag-ochtend-ochtend; ochtend-ochtend-ochtend) in verschillende districten, en vergelijking van de opbrengst van elk staal alsook van het aantal TB gevallen dat verloren ging vooraleer behandeling kon gestart worden. De gegevens van dezelfde studie, aangevuld met de resultaten van kwaliteitscontrole en tests op bijkomende sputa voor twijfelachtige series, werden ook gebruikt om de predicatieve waarde en dus het risico op vals positieven van een eerste positief resultaat te bepalen. De betekenis voor diagnose en behandelingprognose van uitstrijkjes met slechts zeldzame zuurvasten werd ingeschat, hiervoor gebruik makend van data uit verschillende studies, naast routine labo- en patiëntengegevens van hetzelfde project in Bangladesh. Met bleekwater en sedimentatie geconcentreerde sputum uitstrijkjes werden onderzocht in de centrale projectlabo’s en vergeleken met directe ZN resultaten in vier van deze Bangladesh routine laboratoria. De resultaten werden geïnterpreteerd als representatief voor een bevolking vrij van HIV co-infectie en met late presentatie (en dus over het algemeen sterk positieve sputa). Voor twee van deze labo’s werd tevens een uitstrijkje gemaakt van de reeds vervloeide sputa, om beter het effect van bleekwater te kunnen inschatten. Een andere studie met bleekwater werd verricht in het TB referentie labo van het Pasteur Instituut te Yaounde, Kameroen. Deze studie was bedoeld om het effect van HIV co-infectie op de opbrengst van bleekwater concentratie en FM na te gaan, eveneens in een bevolking met late presentatie. HIV-infectie werd anoniem bepaald op de sputa, met gestratificeerde analyse van directe en bleekwater uitstrijkjes voor ZN en FM, met cultuur als gouden standaard. Daarbij werden de directe ZN resultaten van Pasteur nog eens extern op kwaliteit gecontroleerd en ook vergeleken met de directe ZN resultaten van het toeleverende routine labo. Een laatste studie, uitgevoerd in een referentie labo in Lima, Peru, was bedoeld om uit te maken of FM nuttig is als een snellere tussenstap in de diagnose, tussen ZN en cultuur, en dit in een bevolking met lage graad van HIV co-infectie en reeds vroegere presentatie. De opbrengst van ZN en FM werd er vergeleken met cultuur. Gebaseerd op deze gegevens uit de literatuur en de resultaten van onze eigen studies wordt er besloten dat de WGO / Unie richtlijnen voor microscopie van zuurvasten verbeterd zouden moeten worden op de volgende punten: o De formulering van de ZN kleurstoffen en de voorgeschreven techniek komen te dicht in de buurt van de minimale voorwaarden voor een goed resultaat, en werden nooit bewezen tenminste evenwaardig te zijn aan de originele techniek. Deze en andere variaties van de techniek, zoals de eveneens populaire koude kleurtechniek, maken nauwelijks een verschil wanneer ze toegepast worden in referentielabo’s. Maar dat is niet zo op het terrein, waar diverse negatieve factoren additief gaan werken. Onze multi-centrische studie en bevindingen op het terrein suggereren dat de originele techniek met 1% basisch fuchsine en warme kleuring gedurende minimum 5 minuten superieur is aan de 0,3% concentratie of een koude techniek, en leidt tot duidelijk minder vals negatieven zonder toename van de vals positieven. De officiële richtlijnen moeten dus teruggebracht worden tot de originele techniek. Verdere verbeteringen aan de techniek zijn misschien mogelijk na verdere studies. o De dag-ochtend-dag sputumcollectie strategie is weinig efficiënt omwille van de nadruk op minder rendabele dag-sputa, en omdat de over een brede waaier van diensten gerapporteerde meeropbrengst van het derde staal te laag ligt (3-5%). Onze eigen vergelijkende studie heeft een nog lager rendement uitgewezen onder goed gecontroleerde omstandigheden en met optimale uitvoering. Een strategie gebaseerd op twee ochtend sputa was dan veruit het meest efficiënt, en omwille van lagere belasting zou ze zelfs kunnen leiden tot een hogere opbrengst door verbeterde kwaliteit. Andere auteurs hebben echter nagenoeg dezelfde opbrengst gevonden met twee dag-sputa afgenomen bij de eerste presentatie van de patiënten. Zij argumenteren dat dit de meest efficiënte strategie kan zijn om zo veel mogelijk microscopisch positieve patiënten te kunnen behandelen, waarbij ze wijzen op de grote verliezen in sommige diensten wanneer patiënten gevraagd worden de volgende dag of dagen terug te komen. Een eerste screening gebaseerd op twee sputum stalen betekent dus zeker een verbetering, maar verder onderzoek onder uiteenlopende omstandigheden is nodig om de details van deze collectie (2 dag-sputa? 2 ochtend-sputa? …) precies vast te leggen. Bij blijvende verdenking spijts een eerste negatief resultaat zouden zulke reeksen dan zo lang mogelijk herhaald moeten worden om de 1-2 weken. Verdere studies zouden ook kunnen kijken naar de efficiëntie van het samenvoegen van sputum stalen gecombineerd met bleekwater concentratie, een mogelijk hoogefficiënte strategie. o De definitie van microscopiepositieve TB is te restrictief, gezien de hoge specificiteit van onderzoek naar zuurvaste bacillen in landen met hoge TB prevalentie en de robuustheid van de techniek, vergeleken met andere technieken zoals radiografie of cultuur waarvoor dezelfde graad van restrictie niet bestaat. Dit leidt tot verlies van opgespoorde patiënten vooraleer ze behandeld kunnen worden. Het minimum aantal vereiste bacillen (10 op 100 velden) ligt duidelijk hoger dan de 1-4 bacillen gevonden in verscheidene studies met cultuur als gouden standaard. Onze eigen studies toonden aan dat de toename van mogelijk valse diagnoses verwaarloosbaar blijft bij adopteren van een drempel met slechts 1 zuurvaste bacil in slechts 1 sputum staal, met hogere efficiëntie voor alle gevallen. Regelmatige kwaliteitscontrole is een voorwaarde om vlot de laboratoria aan te wijzen waar corrigerend ingegrepen moet worden. Een hogere drempel kan echter aangewezen zijn voor meer correcte definitie van falen van de behandeling, maar ook dit onderwerp vergt verdere studies. Onze studies rond sputum concentratie met bleekwater en gebruik van fluorescentie microscopie voor opsporen van zuurvasten hebben aangetoond dat deze technieken de opbrengst van reeds optimaal uitgevoerde directe ZN slechts weinig kunnen verbeteren. Dit suggereert dat de soms gerapporteerde extreme verbetering van de gevoeligheid eerder te wijten was aan een slechte kwaliteit van de basis ZN techniek. Hoewel ze dus niet moeten misbruikt worden als surrogaat voor optimaal uitgevoerde directe ZN, kunnen deze technieken aangeraden worden voor welbepaalde toepassingen onder goed gecontroleerde omstandigheden, waar ze kunnen leiden tot een verbeterde gevoeligheid of efficiëntie zonder verlies aan specificiteit. o Variabele kwaliteit van directe ZN kan de sterk uiteenlopende rapporten over de opbrengst van de bleekwatertechniek verklaren. Dit reagens kan corrigeren voor slechte techniek bij het uitstrijken, kleuren en microscopisch aflezen. Een verbeterde gevoeligheid is reëel bij paucibacillaire sputum stalen, maar operationele problemen kunnen een risico inhouden op zowel vals positieven als vals negatieven. De techniek wordt dus best gereserveerd voor specifieke indicaties, vooral populaties met hoge HIV-prevalentie, en enkel indien de operationele problemen te verwachten bij grootschalige toepassing vermeden kunnen worden. Dit vraagt meer terrein ervaring, bij voorkeur via piloot studies in sterk belaste laboratoria op intermediair niveau. o Ook FM resulteert enkel in een verhoogde gevoeligheid wanneer de ZN techniek niet goed uitgevoerd wordt, of met zeer moeilijke stalen. Maar daar slechte uitvoering bijna onvermijdelijk is bij overbelasting kan FM aangeraden worden voor alle drukke labo’s, op voorwaarde dat correcte toepassing gegarandeerd kan worden. Recent werden zeer veelbelovende resultaten gerapporteerd met nieuwe LED-lamp fluorescentie systemen, een potentieel meer aangepaste technologie. Als deze bevestigd worden zou FM veel meer verspreid kunnen toegepast worden in ontwikkelingslanden. Problemen van de ZN techniek in verband met de fuchsine kleurstof en onvermijdelijke olie-immersie kunnen zo omzeild worden. Aangepaste, kwaliteit gecontroleerde strategieën en technieken moeten toelaten dat microscopie de basis van TB bacteriologie blijft in de meeste controle programma’s, vooral in landen met laag inkomen waar de multiresistente vorm van de ziekte voorlopig nog zeldzaam is. Voor individuele diagnosen kunnen andere technieken eveneens vereist zijn. De technisch beste methode, cultuur, kan voorlopig niet binnen bereik gebracht worden van de meerderheid van de bevolking in deze landen, en onder de omstandigheden zal haar opbrengst boven die van optimaal uitgevoerde microscopie lager zijn dan dikwijls verwacht. Het is het waarschijnlijk dat in heel wat landen meer zou

Academic collection --- 616-093 --- 502.08 --- Microbial techniques --- Laboratory work, techniques. Laboratory investigations, experiments --- Theses --- 502.08 Laboratory work, techniques. Laboratory investigations, experiments --- 616-093 Microbial techniques