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During hypercatabolitic states, activation of the ubiquin-proteasome system is the principal cause of muscular mass loss. Two ubiquin ligases, Mafbx/Astrogin-1 and MuRF1, have been recently reported to play a crucial role in the process Nevertheless, the regulation of these ubiquitin ligases remains unknown.
Endotoxin (LPS) Injection, a classical model of experimental sepsis, induces an outburst of these ubiquitine ligases. In contrast, the induction of two other components of this proteolytic system, the conjugating enzyme E214Da and the ubiquitin remains modest.
The ubiquitin-proteasome system response can be regulated by glucocorticoids, pro-inflammatory cytokines and IGF-I. Their action on these ubiquitin ligases remains unknown. In opposition to diabetes and fasting, the administration of IGF-I in septic rats, does not prevent the induction of these enzymes. This observation indicates that the reduction of IGF-I induced by LPS is not responsible for the induction of these ubiquitin ligases. Moreover, induction of the two ligases is not prevented by inhibition of the TNF-α production by the pentoxyfilline. Therefore, elevation of circulating TNF-α caused by LPS does not probably play a major role in the stimulation of these ubiquitin ligases during the sepsis.
In a, second step, we have extended our in vivo observations by the study of the regulation of Mafbx/Astrogin-1 by the glucocorticoids, TNF-α and IGF-I in muscular cell culture. We observed that IGF-I at physiological concentrations inhibits the Mafbx/Astrogin-1 expression. In contrast, this ligase is induced by glucocorticoids, at pharmacological concentrations. TNF-α does not induce the expression of this gene. Moreover, the action of IGF-I on the Mafbx/Astrogin-1 is not inhibited by TNF-α or glucocorticoids.
In conclusion, this study indicates that the induction of the Mafbx/Astrogin-1 during the sepsis is probably caused by glucocorticoids and not by the induction of TNF-α or the reduction of IGF-I La perte de masse musculaire Durant les états hypercataboliques est principalement causée par l’activation du système protéique ubiquitine-protéasome. Deux ubiquitine ligases, Mafbx/Atrogine-1 et MuRF1, susceptibles de jouer un rôle crucial dans la perte de mase musculaire au cours des états hypercataboliques viennent d’être décrites. La régulation de ces ubiquitine ligases dans le sepsis est mal connue. Mon travail a montré que l’injection d’endotoxine (LPS), un modèle de sepsis, induit l’expression de ces deux ubiquitine ligases de manière fulgurante dans le muscle squelettique. L’induction de deux autres composants du système ubiquitine-protéasome, l’enzyme de conjugaison E214Da et l’ubiquitine elle-même, est par contre modeste.
Plusieurs facteurs régulent le système ubiquitine-protéasome, parmi lesquels les glucocorticoïdes, les cytokines et l’IGF-I. Leur rôle dans la régulation de ces ubiquitine ligases au cours du sepsis est inconnu. Mon travail a montré que l’administration d’IGF-I à des rats septiques ne prévient pas l’induction des enzymes. Cette observation indique donc la diminution d’IGF-I induite par le LPS n’est pas responsable de l’induction de ces ubiquitine ligases. Nous avons également montré que l’inhibition de la production du TNF-α par la pentoxyfilline ne prévient pas non plus l’induction de ces ubiquitine ligases. Ces données indiquent que l’élévation des taux circulants de TNF-α causée par le LPS ne joue probablement pas de rôle dans la stimulation de ces ubiquitine ligases au cours du sepsis.
Ces travaux chez l’animal ont été prolongés par l’étude de la régulation de Mafbx/Atrogine-1 par l’IGF-I, le TNF-α et les glucocorticoïdes dans un modèle de cellules musculaires en culture. Dans ce modèle, nous avons observé que l’IGF-I, à des concentrations physiologiques, inhibe l’expression de Mafbx/Atrogine-1. Par contre, les glucocorticoïdes, mais à des concentrations pharmacologiques, stimulent l’expression de cette ubiquitine. Le TNF-α, lui, n’a aucun effet sur l’expression de ce gène. Ni le TNF-α ni les glucocorticoïdes ne bloquent cependant l’action inhibitrice de l’IGF-I sur Mafbx/Atrogine-1.
Mon travail suggère donc que l’induction de Mafbx/Atrogine-1 au cours du sepsis est causée par les glucocorticoïdes et non par l’induction du TNF-α ou le déclin de l’IGF-I
Sepsis --- Ubiquitin --- Muscular Atrophy
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Le cancer est une maladie très lourde pour le patient tant au point de vue physique que psychologique. En effet, cette dernière génère très souvent faiblesse, douleurs et induit une perspective d’échec de la médecine face à cette maladie grave.
Dans l’exercice quotidien de notre métier, en service d’onco-hématologie, nous sommes fréquemment confrontés à ces souffrances. De nombreux effets secondaires émergent des suites des traitements anticancéreux intensifs, rendant encore plus insupportable l’hospitalisation, et sont une menace à l’intégrité de l’individu souffrant. Parmi les effets secondaires fréquents dans le service concerné, où sont hébergés des patients immunodéprimés, l’infection reste un réel problème et expose le patient à un risque certain. Pour tenter de parer à ce fléau, une partie importante de l’activité nursing consiste à essayer de prévenir ou de diagnostiquer les infections chez ces malades.
Une des portes d’entrées possible de l’infection chez les patients hospitalisés dans ce service est le cathéter central ou le cathéter totalement implanté, qui sont indispensables à l’administration des solutés intraveineux. En effet, la littérature rend responsable les cathéters de 18 à 25 % des infections nosocomiales. Une infection de ce type d’appareillage mène rapidement à une septicémie qui revêt un caractère dramatique chez les patients dont les défenses immunitaires ne sont plus performantes.
Il y a à présent plusieurs années que nous travaillons dans une telle unité et nous avons remarqué bon nombre d’infections de ce type, malgré les soins rigoureux apportés aux patients et à leurs cathéters. Il nous est donc venu à l’idée de nous intéresser de manière plus approfondie à ce sujet et de tenter de suggérer et de tester une solution efficace et réalisable dans l’organisation des soins actuelle, tout en étant financièrement acceptable.
Le manque d’études sur l’évidence d’efficacités, les faibles implications (à priori) sur les soins, et l’absence d’effets secondaires pour le patient nous ont motivé à tester un dispositif externe à appliquer sur les robinets et rampes de perfusions (sorte de petite boîte contenant deux mousses à imbiber d’alcool).
Avant de pouvoir éventuellement tester ce dispositif, il est nécessaire de nous intéresser d’abord aux infections nosocomiales et d’étudier les infections sur cathéter proprement dites. Nous envisagerons l’ensemble des aspects liés aux infections sur cathéter, pour terminer par les différents moyens de prévention de ces infections. Cette recherche dans la littérature pourra déterminer si la solution à tester que nous avons initialement choisie semble être un des meilleurs moyens de prévention des infections sur cathéter chez les patients immunodéprimés.
Catheterization --- Sepsis --- Neutropenia --- Nursing Care
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Starvation (protein and caloric restriction) and Injury (inflammatory process mediated by cytokines) both lead to malnutrition with loss of lean body mass. Circulation concentrations of IGF-I, an anabolic growth factor mainly produced by liver in response to GH, are decreased in response to starvation and injury. Therefore, reduced IGF-I production may be responsible for the loss of lean body mass. However, despite elevated GH levels, IGF-I concentrations remain low in these catabolic states, suggesting a GH resistance state.
In this study, we investigated the mechanisms by which sepsis and fasting induce a GH resistance state.
We first demonstrate in a model of LPS-treated rats that the inhibition by pentoxyfylline of sepsis-induced TNF-α levels does not restore the GH responsiveness nor normalize IGF-I levels. This observation suggests that TNF-α is not involved in sepsis-induced GH resistance. Other mechanisms, e.g. induction of IL-1β, could be involved.
We next showed that the GH activation of STAT-5 is inhibited by IL-1β in primary cultured hepatocytes, demonstrating that IL-1β is able to inhibit the JAK-STAT pathway, the main GH transduction pathway. Moreover, as suggested by several studies, this pathway may be involved in the GH-stimulated transcription of IGF-I gene.
We next studied the mechanisms by wich fasting induces a GH resistance state. We observed that GH-stimulated activation of JAK-STAT pathway is inhibited in fasting. Indeed, the phosphorylation of JAK-3, GHR and STAT-5 is decreased in fasted rats does not prevent the fasting-induced inhibition of JAK-STAT pathway, suggesting that glucocorticoids are not involved in this inhibition.
In conclusion, an inhibition if the JAK-STAT pathway is observed in GH resistance states induced either by sepsis or by fasting. Glucocorticoids and TNF-α do not seem to play a major role in the GH resistance state, respectively in fasting and in sepsis. However, in contrast, IL-1β might be responsible for the LPS-induced inhibition of JAK-STAT transduction pathway La malnutrition peut résulter d’une carence alimentaire en protéine et en énergie (”Starvation”) ou d’un syndrome inflammatoire systémique en grande partie médié par les cytokines (« Injury »). Toutefois, la malnutrition rencontrée en clinique est souvent d’origine mixte. Cette malnutrition est associée à une perte importante de masse maigre, à une diminution de la production d’IGF-I, un facteur de croissance anabolique et à une augmentation de la mortalité. Comme la carence alimentaire et les cytokines pro-inflammatoires diminuent la production d’IGF-I, ce facteur de croissance pourrait potentiellement médier la perte de masse maigre dans la malnutrition. L’hormone de croissance ou GH est le principal stimulus de la production d’IGF-I. Cependant la malnutrition s’accompagne d’une augmentation de la sécrétion de GH, ce qui suggère que la diminution d’IGF-I chez les sujets malnourris est secondaire à un été de résistance à) la GH au niveau du foie, lieu de production de l’IGF-I circulant.
Notre travail a eu pour but d’investiguer les mécanismes de la résistance à la GH dans le sepsis et le jeûne.
Dans la première partie, nous nous sommes intéressés à la résistance à la GH induit par le sepsis. Nous avons démontré dans un modèle de rat traité au LPS que l’inhibition par la pentoxifylline du TNF-α induit par le sepsis ne restaure pas la sensibilité à la GH et ne normalise pas les taux d’IGF-I. Nous pensons donc que le TNF-α n’est pas responsable de la résistance à la GH observée dans ce modèle et que d’autres mécanismes comme par exemple l’induction d’IL-1β pourraient être impliqués. Ensuite, nous avons montré que l’IL-1β inhibe l’activation du facteur de transcription STAT-5 par la GH dans des hepatocytes en culture primaire. Ceci démontre que l’IL1-β est capable d’inhiber la principale voie de transduction de la GH, la voie JAK-STAT. Plusieurs arguments suggèrent que cette voie pourrait jouer une rôle dans la stimulation du gène d’IGF-I par la GH/.
Dans la seconde partie, nous avons étudié la résistance à la GH induite par le jeûne. Nous avons observé que le jeûne est associé à une inhibition de l’activation de la voie JAK-STAT par la GH. Cette inhibition se caractérise par une réduction de la phosphorylation du récepteur de la GH, de JAK-2 et de STAT-5. L’induction par le jeûne de l’expression de SOCS3, un inhibiteur intracellulaire de la voie JAK-STAT, pourrait expliquer cette inhibition. Ensuite, nous avons observé que la surrénalectomie de rats à jeun ne restaure pas l’activation normale par la GH de la voie JAK-STAT. Nous avons donc conclu que les glucocorticoïdes n’étaient pas responsables de cette inhibition.
En conclusion, la résistance à l’hormone de croissance induite par le jeûne et par le sepsis est caractérisée par une inhibition de l’activation de la voie JAK-STAT. Les glucocorticoïdes et le TNF-α ne semblent pas jouer un rôle important dans la résistance à la GH, respectivement dans le jeûne et le sepsis. Par contre, l’IL-1β pourrait être le responsable de l’inhibition de la vois JAK-STAT cause par le LPS
Sepsis --- Nutrition Disorders --- Growth Hormone
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INTRODUCTION: Sepsis, responsible for 2% of ail hospital admissions in one year, has a 30% mortality rate in Intensive Care Units (ICU). Several scores are used to evaluate critical patients and their prognosis. The SOFA score helps to establish the importance of organic dysfonctions and is based on six criteria. One of these criteria is the bilirubin level. During a sepsis, a pathologie level of bi lirubin is associated with a higher risk of death. However the overall evaluation of the liver fonction is important for the prognosis. The main purpose of this study is to determine which enzyme or metabolic product is correlated to a higher risk of death during a septic shock. METHOD: We conducted a prospective study including 100 adult patients hospitalised in the ICU of Saint-Luc Hospital from 20 11 to 2013. Among them, 50 patients presented a severe sepsis or a septic shock. We measured the levels of bilirubin, lactate, INR, glycemia and hepatic enzymes during their hospitalisation period in the ICU. This group was compared to 30 patients who underwent a hepatic transplant, and to 20 patients who had a cardiac surgery and a subsequent vasopressor treatment. The same biologie parameters were measured for those two groups. RESULTS AND DISCUSSION: On average the hospital isation period in ICU of patients with severe sepsis and septic shock lasted for 8, 3 days, with a mortality rate of 30%. Patients who underwent a liver transplant stayed in ICU for 5, 2 days and the mortality after the surgery was 10%.The bilirubin level of patients who died due to sepsis (5,21 mg/dl) is similar to the bilirubin of patients who left the ICU after the liver transplant (5,39 mg/dl). Among septic patients there is a significant difference between the bilirubin levels of patients who died (5,21 mg/dl) compared to those who survived (1,05 mg/dl). On the other hand, among the patients who had a liver transplant, the bilirubin levels were similar in patients who died (5,37 mg/dl) and patients who survived (5,39 mg/dl). We concluded that the bilirubin is not a good prognostic factor after a liver transplant. The death of septic patients occurs with a lactate level 2, 6 times higher than for those who recover (respectively 5, 92 and 2, 27 mmol/l). The same conclusion can be done for the liver transplants, where the lactate level is 2, 68 mmol/l among the recovery group and 9,82 mmol/l for the patients who
Shock, Septic
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Hepatic Insufficiency
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Sepsis
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The antibiotherapy used for intensive care units (ICU) patients with severe sepsis is currently not adapted ; it is based indeed on empirical data from normal population of patients. In order to propose practical recommendations, an open and prospective study was initiated in close cooperation with four important Belgian hospitals. This clinical study aims to validate the adequacy of the loading dose of amikacin (25 mg/kg) and to optimize the dosage regimen of four β-lactams (ceftazidime (2g), piperacillin (4g), cefepime (2g) and meropenem (1g)) in ICU patients with severe sepsis by means of pharmacokinetic analyses and hemodynamical, biological and clinical follow-up. The use of amikacin as marker of pharmacokinetic modifications related to sepsis is investigated.
The objectives of this work are the analytical validation of the chromatographic quantification of the four β-lactams selected in the study and the pharmacokinetic analysis of time/concentrations profiles obtained.
48 patients with severe sepsis were studied. All were treated by amikacin, combined with one of the four β-lactams mentioned above. Serum samples were collected before perfusion, then 1h, 1h30, 4h30, 6h or 8h, and 24h after the first administration of the antibiotic combination.
The analytical validation of the HPLC (“High Performance Liquid Chromatography”) assays of the four β-lactams includes control of the following performances: specify, normality, precision, sensitivity, accuracy, linearity and carry-over effect.
The results highlight important variabilities in the serum antibiotic concentrations. In addition, they stress deep pharmacokinetic modifications of amikacin, induced by the septic state, and comparable with those observed for ceftazidime and cefepime (increase in the volume of distribution, reduction of the total clearance and resulting increase in the elimination half-life). Moreover, the pharmacokinetic parameter displaying the best correlation between the modifications observed for amikacin and those for the two β-lactams is the total clearance. It results from this study that the serum measurement of amikacin, routinely obtained in most laboratories, could allow the adjustment of the dosing regimen of the two β-lactams in ICU patients with severe sepsis by means of an adapted mathematical model using the correlative factor highlighted L’antibiothérapie utilisée pour les patients des unités de soins intensifs (USI) en sepsis sévère n’est actuellement pas adaptée ; elle repose en effet sur des données empiriques d’une population normale de patients. En vue de proposer des recommandations pratiques, une étude ouverte et prospective a été initiée en étroite collaboration avec quatre importants hôpitaux belges. Cette étude clinique a pour objectifs de valider l’adéquation de la dose de charge en amikacine (25mg/kg) et d’optimaliser le schéma posologique de quatre β-lactames (ceftazidime (2g), pipéracilline (4g), céfépime (2g) et méropénem (1g)) chez les patients des USI en sepsis sévère au moyen d’analyses pharmacocinétiques et de suivis hémodynamiques, biologiques et cliniques. L’utilisation de l’amikacine comme marqueur de modifications pharmacocinétiques liées au sepsis est investiguée.
Ce mémoire a pour buts la validation analytique du dosage chromatographique des quatre β-lactames retenus dans l’étude et l’analyse pharmacocinétique s’y référant.
48 patients en sepsis sévère ont été étudiés. Tous ont été traités par de l’amikacine, combinée à un des quatre β-lactames précités. Des échantillons sériques ont été collectés avant l’injection puis 1h, 1h30, 4h30, 6h ou 8h, et 24h après la première administration de la combinaison d’antibiotiques. La validation analytique du dosage par HPLC (« High Performance Liquid Chromatography ») des quatre β-lactames inclut la vérification des performances suivantes : la spécificité, la normalité, la précision, la sensibilité, l’exactitude, la linéarité et l’effet mémoire.
Les résultats mettent en évidence d’importantes variabilités dans les concentrations sériques en antibiotiques. Par ailleurs, ils révèlent de profondes modifications pharmacocinétiques de l’amikacine, induites par l’état septique, et comparables à celles observées pour la ceftazidime et la céfépime (augmentation du volume de distribution, réduction de la clairance totale et augmentation consécutive de la demi-vie d’élimination). En outre, le paramètre pharmacocinétique affichant la meilleure corrélation entre les modifications observées pour l’amikacine et celles pour les deux β-lactames est la clairance totale. Il en résulte que les dosages sériques d’amikacine, faciles à réaliser et pratiqués en routine, pourraient permettre l’ajustement du schéma posologique des deux β-lactames chez les patients des USI en sepsis sévère au moyen d’un modèle mathématique adapté utilisant le facteur corrélatif mis en évidence
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Le sepsis sévère est une pathologie courante avec une incidence de 300 pour 100 000, une morbidité et une mortalité sévère. Trop souvent diagnostiqué tardivement tant en intra hospitalier qu'en première ligne, des recommandations de bonnes pratiques récentes britanniques applicables à la première ligne insistent sur la détection précoce de cette entité clinique. L'utilisation de scores physiologiques et la prise de paramètres standardisées devant une suspicion de sepsis sont primordiales. Cela permet une meilleure détection du sepsis sévère et une diminution de la mortalité. L'utilisation de red flags ou de critères de sévérité permet de stratifier le risque du patient. Ce travail propose un protocole de prise en charge du sepsis, avec selon certains critères de risque, les réponses à considérer. L'utilisation en MRS d'un tel protocole, combinée à l'usage de documents de niveaux de soins et d'outils de communication de type ISBAR, devrait permettre une meilleure prise en charge des patients en sepsis sévère (détection, suivi, communication).
Sepsis --- Nursing Homes --- Physiological Phenomena --- Clinical Protocols
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Anti-Bacterial Agents --- Sepsis --- Infectious Diseases --- Antibiotic Prophylaxis
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Drotrecongin alpha activated, marketed under the name of Xigris®, is a drug for the treatment of the septic shock in the adult presenting with at least two organ failures. This drug was put on the market under exceptional circumstances, therefore it is discussed every year. Indeed, when the drug was put on the market, only one study had shown the effectiveness of Xigris®. Thereafter, many studies have failed to show efficacy in other patient groups. On the other hand, it was shown that Xigris® could involve serious adverse drug effects such as hemorrhage. This serious undesirable effect weighs much in the benefit/risk balance of Xigris®. The different studies published helped to clearly define the patients in which the drug should be used (for example …). The question remains open: Is it necessary to continue to use this drug for the treatment of the severe sepsis knowing that it has a big risk of undesirable effect and that there is no existing alternative for the moment? Studies are still ongoing and further results will be available in 2011 La drotrecogin alpha active, commercialisée sous le nom de Xigris®, est un médicament indiqué dans le traitement du choc septique chez l’adulte présentant au moins deux défaillances d’organes. Ce médicament a été mis sur le marché avec circonstance exceptionnelle, ce qui signifie que sa balance risques-bénéfices doit être rediscutée chaque année. En effet, lors de l’obtention de son AMM (autorisation de mise sur le marché), seule une étude avait démontré l’efficacité du Xigris®. Depuis, les études réalisées n’ont pu démontrer une efficacité supérieure à celle déjà annoncée. Par contre, il a été montré que le Xigris® pouvait entraîner des risques de saignements sérieux. Cet effet indésirable sérieux pèse lourdement dans la balance bénéfice/risque du Xigris®. Les différentes études ont permis de préciser les conditions d’utilisations strictes de cette molécule (à savoir …). En terme de pharmacovigilance la question est donc ouverte : faut il continuer à utiliser ce médicament pour le traitement du sepsis sévère sachant qu’il a un risque important d’effet indésirables et qu’il n’existe aucune alternative pour le moment ? Des études sont toujours en cours et les premiers résultats seront publiés pour le deuxième quadrimestre 2011
Sepsis --- Drug Toxicity --- Shock, Septic --- Adult --- drotrecogin alfa activated
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Multiple organ failure --- Septicemia --- Sepsis --- Multiple Organ Failure. --- Pathogenesis. --- Complications. --- complications. --- Pathological physiology. Pathogenesis --- Pathological haematology --- Multiple organ failure - Pathogenesis. --- Septicemia - Complications. --- Sepsis - complications.
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