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Chronic pain is a major problem of our society and has significant consequences on the very day life of a great number of patients. Nowadays, the drugs used in order to treat this syndrome show unsatisfying efficiency and multiple side effects which is a fact that compromises the patient’s compliance. Therefore, the development of a safe and effective treatment is of a primordial importance. Indeed, multiple studies are actually focusing on the elaboration of molecules for that purpose that result from original approaches. The goal of this essay is to investigate the different pathways that lead to chronic pain and to explain thoroughly some of these approaches that are representative of this attempt. Three distinct of them are thereby going to be depicted. Firstly, one approach targeting the P2X receptor is going to be exposed and secondly follows another one targeting heteromeric complexes and improving in that way the efficiency of opioid drugs. Finally, a molecular construction targeting the central nervous system via a mechanism of cell tropism is going to be detailed (development of a Clostridial chimera). In other words, the aim of my essay is to discover the progress that has been made in this domain, as well as some new molecules, that seem the most promising and may give the answer to the problematic of chronic pain. La douleur chronique constitue un problème médical majeur dans notre société et qui concerne un grand nombre de patients en impactant très fortement leur quotidien.Les médicaments utilisés actuellementpour traiter ce syndrome ne sont pas suffisamment efficaces et leurs nombreux effets secondaires compromettent très souvent la compliance des patients. La demande pour l'élaboration d’un traitement sûr et judicieux est donc accrue. Dans cette voie, plusieurs molécules prometteuses, retrouvées dans des approches originales pour contrer la douleur, sont étudiées pour le moment. Le but de ce travail est d'investiguer les différents circuits impliqués dans le développement des syndromes douloureux et d'approfondir certaines de ces approches représentatives de cette démarche qui permettraient de développer des nouvelles molécules actives. Trois approches distinctes seront ainsi examinées. Premièrement, nous abordons l'approche visant les récepteurs purinergiques P2X, puis dans un deuxième temps, celle permettant d'améliorer l'efficacité des médicaments opioïdes en utilisant des molécules qui visent des complexes hétérométriques. Et pour finir, nous envisagerons l'usage de constructions moléculaires présentant un tropisme cellulaire afin de cibler le système nerveux central (développement d' une molécule chimère dérivant de Clostridium).Ce mémoire est, donc, le fruit d’une interpellation personnelle concernant le progrès effectué dans ce domaine, ainsi que quelques nouvelles approches qui pourraient éventuellement constituer l'avenir dans le traitement de la douleur chronique.

Chronic Pain

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Opioids currently have a major role in the treatment of acute pain and chronic cancer pain. However their efficacy is not as clear when it comes to the treatment of chronic non cancer pain (CNCP). Opioid seem to be an interesting alternative for the treatment of various CNCP but only for a short term. In the long term, their efficacy does not currently overcome the risks that come with such a treatment. Even though there are risks of dependency and addiction as well as risks of overdose and misuse, opioid prescriptions for CNCP seems to increase throughout the years. Different guidelines have agreed that they should not be the first choice when it comes to treating CNCP but that simple analgesic with or without adjuvant therapy should be previously considered. Because of the risks associated with opioid therapy, many guidelines have published recommendations towards the prescribers for the initiation, the follow up and the cessation of a treatment. Pharmacists also play a role in the follow up of a patient under such a treatment and are very inclined to notice any side effects or misuse. Opioid should be used only when needed and when simple analgesics did not succeed. The treatment should also be regularly re-evaluated to ensure the safest conditions for the patient. More studies are also needed to determine clearly if they do have a role to play in the treatment of CNCP. Les opiacés ont actuellement une place importante dans le traitement des douleurs aigües modérées à sévères mais également dans le traitement des douleurs chroniques cancéreuses. Dans le cadre des douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC), la situation n’est pas aussi claire. Ils sembleraient présenter de plus en plus d’intérêt dans le cadre du traitement des DCNC mais uniquement à court terme. Il n’y a pas actuellement de preuves d’une balance bénéficie risque nettement positive concernant un traitement à long terme. Les opiacés sont cependant largement prescrits dans ce cadre-là. Présentant des effets secondaires non négligeables, des risques de dépendance, d’addiction et d’overdose, les opiacés ne doivent pas être un premier choix de traitement des DCNC. Les guidelines s’accordent encore à dire que le premier choix devrait être un analgésique simple et/ou au besoin un adjuvant (antidépresseurs ou anticonvulsivant). La balance bénéficie risque n’étant pas toujours favorable, différentes guidelines ont ainsi proposé des recommandations à l’égard des prescripteurs concernant la mise en place, le suivi et l’arrêt du traitement par opiacés lorsqu’il s’avère nécessaire. Le pharmacien joue également un rôle dans le suivi du patient mais également dans la détection d’effets secondaires ou de mauvais usages. Les opiacés en DCNC doivent être utilisés de manière sécurisée et rationnelle, avec le suivi adéquat et une réévaluation de la balance bénéfice risque régulière. Des études sont encore indispensables en vue de clarifier leur place dans la pharmacothérapie des DCNC.

Chronic Pain --- Opiate Alkaloids

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Chronic postoperative pain is a major issue in many surgeries.Depending on the type of the surgery, it occurs in in 5% to 80% of individuals. Intraoperative hypnosis is a potential preventive method which could reduce the incidence of chronic postoperative pain. While the positive effect of hypnosis on acute postoperative pain has already been proven, its benefit on the incidence of chronic postoperative pain remains uncertain.The goal of this pilot study is to compare the incidence of chronic pain between two groups of women operated of breast cancer.The first group was operated by quadrantectomy under general anesthesia while the second group had undergone the same operation, but under local anesthesia and intraoperative hypnosis. The selection of the samples was conducted retrospectively, based on medical records. The data regarding chronic pain have then been evaluated through a questionnaire addressed to the patients. To consider the potential effect of confounding factors, a logistic regression analysis was made.Of the 266 patients selected, 183 responses were registered. The relative risk for the development of chronic pain in the group operated under general anesthesia (59% of chronic pain) as compared with the group operated under local anesthesia and hypnosis (56% of chronic pain) was 1.05 (95% IC, O.77 to 1.42, p-value=O .77). The adjusted relative risk obtained by the logistic regression analysis was 0.87 (95% IC, 0.40 to 1.89). This study doesn't show any significant difference in terms of chronic pain between the group operated under general anesthesia and the group operated under local anesthesia and hypnosis. This result is found even after adjustment by the logistic regression analysis. Nevertheless, selection and informations biases are present in this study, notably due to the retrospective character of the study. Les douleurs chroniques post-opératoires constituent un problème majeur dans un grand nombre de chirurgies. Leur incidence est de 5 à 80% selon le type de chirurgie considéré. Face à ce problème, l'hypnose per-opératoire constitue une méthode susceptible de pouvoir réduire l'incidence de ces douleurs chroniques. Si son effet bénéfique sur l'incidence de douleurs aiguës post-opératoires est bien connu, son effet sur l'incidence des douleurs chroniques post-opératoires reste incertain.Méthodes: L'objectif de cette étude pilote est de comparer l'incidence de douleurs chroniques auprès de deux échantillons de femmes opérées pour un cancer du sein. Le premier échantillon a été opéré par quadrantectomie sous anesthésie générale tandis que le second a subi la même opération, mais sous anesthésie locale avec hypnose per-opératoire. La sélection des échantillons a été réalisée de manière rétrospective, sur base de dossiers médicaux. Les données concernant la présence de douleurs chroniques ont ensuite été évaluées par un questionnaire envoyé aux patientes. Pour tenir compte des éventuels facteurs de confusion, une analyse de régression logistique a été effectuée.Résultats: Sur les 266 patientes sélectionnées, 183 réponses ont été enregistrées. Le risque relatif de développer des douleurs chroniques dans le groupe opéré sous anesthésie générale (59% de douleurs chroniques) comparé au groupe opéré sous anesthésie locale et hypnose (56% de douleurs chroniques) est de 1.05 (IC à 95% entre 0.77 et 1.42, p-value=0.77). La valeur du risque relatif ajusté obtenue par analyse de régression logistique est de 0.87 (IC à 95% entre 0.40 et 1.89).Conclusions : Cette étude ne montre pas de différence significative au mveau de l'incidence de douleurs chroniques entre le groupe opéré sous anesthésie générale et le groupe opéré sous anesthésie locale et hypnose. Ce résultat est retrouvé même après ajustement par l'analyse de régression logistique. Néanmoins, des biais de sélection et d'information sont présents, notamment à cause du caractère rétrospectif de l'étude.

Chronic Pain --- Hypnosis, Anesthetic

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Chronic neuropathic pain is a complex condition, difficult to manage because of its multiple etiologies and its mechanisms still in incompletely elucidated. It responds poorly to conventional analgesics and must be managed in a specific way, currently the treatments revolve around 2 major classes of antidepressants and antiepileptic drugs. The aim of this study is to investigate whether amitriptyline, an old antidepressant, would be the first choice in the management of these pains, through the main models of neuropathic pain, including diabetic neuropathies, post-herpetic pain and chimio-induced pain. However, the hierarchy of treatments in terms of benefit /risk balance is not easy because there is a lack of studies with a level of proof that satisfies current requirements. However, empirically, amitriptyline regularly remains a first choice treatment. A large randomized clinical study would be needed to assess the true effectiveness of amitriptyline in relieving neuropathic pain, but this is unlikely to succeed because it is an old drug, cheap. La douleur neuropathique chronique est une pathologie complexe, difficile à gérer en raison de ses multiples étiologies et ses mécanismes encore incomplètement élucidés. Elle répond mal aux antalgiques classiques et doit être prise en charge de manière spécifique, actuellement les traitements s'articulent autour de 2 grandes classes, les antidépresseurs et les antiépileptiques. Ce travail se propose d'étudier si l'amitriptyline, un vieil antidépresseur serait un premier choix dans la prise en charge de ces douleurs, et ceci à travers les principaux modèles de douleurs neuropathiques, dont les neuropathies diabétiques, les douleurs post­ herpétiques ainsi que les douleurs chimio-induites. Cependant la hiérarchisation des traitements en terme de balance bénéfices ! risques n'est pas aisée, en effet les études ayant un niveau de preuves satisfaisant aux exigences actuelles manquent. Toutefois, de manière empirique, l'amitriptyline reste le plus souvent un premier choix traitement.Une vaste étude clinique randomisée serait nécessaire pour évaluer l'efficacité réelle de l'amitriptyline dans le soulagement des douleurs neuropathiques, mais ceci a peu de chance d'aboutir car c'est un vieux médicament, bon marché.

Neuralgia --- Amitriptyline --- Chronic Pain

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Cet exposé dresse l’état des connaissances actuelles sur le syndrome fibromyalgique, son épidémiologie, sa pathogénie, sa physiopathologie, son diagnostic et la prise en charge thérapeutique appropriée de ces patients. La fibromyalgie semble due à un trouble de la modulation centrale de la douleur. Son traitement fait appel aux médicaments, mais surtout à la rééducation et l’adaptation d’un mode de vie. Cette réflexion illustre l’approche personnalisée et pluridisciplinaire à adopter en médecine générale face à des patients souffrant de douleur chronique.

Fibromyalgia --- Chronic Pain