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Eléments indispensables à la pratique des soins, le dossier infirmier et la démarche de soins infirmiers sont des outils complémentaires offrant la possibilité d'une prise en charge globale et individualisée du patient, et de nombreux avantages au niveau des soins, de la communication et de la professionnalisation du rôle infirmier. Le dossier infirmier et la démarche de soins sont étroitement liés car le dossier est présenté comme le support de la démarche de soins. Toutefois, sur le terrain, le dossier est perçu par le personnel soignant comme une charge administrative au détriment des soins directs au patient et la démarche de soins est peu présente dans nos institutions de soins car il s'agit d'un processus théorique, complexe, lourd, nécessitant des connaissances et une organisation de travail adaptées. L'objectif de ce travail a été d'établir de quelle manière la démarche de soins pouvait se matérialiser au niveau de ce dossier et être utilisée par les soignants. Pour ce faire, plusieurs éléments influençant la présence de la démarche de soins dans le dossier ont été mis en évidence : la conception, le choix et le paramétrage du logiciel, le processus d'implémentation au sein d'une institution de soins, l'implication de chaque utilisateur et la place occupée par la hiérarchie dans le projet, le projet de formation et d'accompagnement des utilisateurs ainsi que le plan de suivi à long terme, l'équipement informatique et la prise de conscience par les soignants de l'intérêt de l'utilisation de la démarche de soins dans la réalisation quotidienne des soins et ses applications pratiques. Méthodes : L'analyse pratique, s'est déroulée en trois étapes. Tout d'abord au niveau de la conception, deuxièmement au niveau du paramétrage et de l'implémentation dans des institutions de soins et troisièmement au niveau de l'utilisation par le personnel soignant d'unités de soins. Trois sources d'information ont été exploitées pour recueillir les données. Un entretien libre, des entretiens semi-dirigés et un questionnaire. Les personnes interrogées étaient un représentant de la société informatique pour la conception, des paramétreurs pour les institutions de soins et des infirmiers d'unités de soins. Résultats : Malgré le choix d'un logiciel conçu sur base des recommandations légales et présentant plusieurs étapes de la démarche de soins, le paramétrage réalisé avec les utilisateurs et en fonction de leurs besoins, l'implémentation de l'outil sur base d'un planning structuré, une hiérarchie fortement impliquée dans le projet, un plan de formation, d'accompagnement et de suivi à long terme, un équipement informatique adapté et des soignants conscients de l'intérêt de l'utilisation de la démarche de soins, cet outil, bien que présentant de nombreux avantages, ne semble toujours pas convenir à une utilisation dans la pratique quotidienne des soins. Son application sur le terme reste encore marginale.

Nursing Process --- Medical Records Systems, Computerized --- Electronic Health Records